เทศบาลตำบลแม่วาง

ศูนย์รับแจ้งคำร้อง/ร้องเรียน-ร้องทุกข์ติดต่อสอบถาม

แบบฟอร์มขอยืมกายอุปกรณ์


เงื่อนไขในการยืมกายอุปกรณ์
1. ผู้มีสิทธิขอยืมกายอุปกรณ์ ประชาชนที่อาศัยในเขตเทศบาลตำบลแม่วาง
2. เอกสารประกอบการยืมกายอุปกรณ์
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ที่มาขอยืม
3. หากกายอุปกรณ์ชำรุดหรือเสียหาย ให้นำมาคืนที่ศูนย์ฯพร้อมแจ้งสาเหตุการชำรุดหรือเสียหาย
ลำดับ รายการ จำนวน หมายเหตุ (ระบุอาการเจ็บป่วย)
1
2
3
4
5


: น.

* กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์มือถือ 1 หมายเลขเท่านั้น และกรอกเฉพาะตัวเลขโดยไม่ต้องเว้นวรรค เช่น 0812345678




เทศบาลตำบลแม่วาง เลขที่ 999 หมู่ที่ 5 ตำบลบ้านกาด อำเภอแม่วาง จังหวัดเชียงใหม่ 50360 โทร 053 489406-7 โทรสาร 053 489408
Email: maewang_sm@hotmail.com

?>